脳卒中後遺症に対する経頭蓋磁気刺激(TMS)治療のご案内

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TMS治療とは?

 TMS(Transcranial Magnetic Stimulation。経頭蓋磁気刺激)とは、「磁気によって大脳を刺激して、大脳の神経活動性を変化させる装置」です。図1-a、図1-bとして示すように、実際にTMSを行う際には、患者様は安静にして座っているだけで、痛みなどの苦痛は伴いません。刺激装置は、頭の皮膚の上からあてるだけなので、体に傷がつくこともありません。脳卒中後遺症に対してTMSを治療的に用いる場合、「まだまだ余力のある健常な脳組織の神経活動性を促進して、大脳のもつ神経症状を補う力を最大限に発揮させること」を目指します。
 慈恵医大リハ医学講座では、2008年から世界に先駆けて「TMSと集中的リハビリテーションの併用療法」を積極的に導入してきています。この併用療法の考え方は、図2のごとくです。すなわち、①まずTMSをあてて脳の活動性を高めて、リハに対する反応性をよくします。②次いで、脳の活動性をさらに高めるために集中的リハビリテーションを行います。③そうすることで、脳のもつ代償能力(=神経症状を補う力)が最大限に発揮され、神経症状の改善がもたらされます。
 現在では、主に脳卒中後の上肢麻痺、脳卒中後の失語症を対象としてTMS治療を行っておりますが、脳卒中後の下肢麻痺、嚥下障害、高次脳機能障害に対するTMS治療も試みています。特に、脳卒中後上肢麻痺に対するTMS治療は、慈恵医大リハ医学講座の関連施設を含めて、総計で2,000人以上の患者様に対して行われています。そして、いまや当講座の行うTMS治療は、多くの英文専門誌にも紹介されており、「脳卒中リハビリテーションの新時代を切り開く治療手段」として、日本国内のみならず、海外でも注目されています。

図1-a 図1-b
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図2
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TMS治療の適応基準

 TMS治療は、脳卒中後遺症をかかえた全ての患者様に行える治療ではありません。図3として示した適応基準を全て満たしている患者様が対象となります(適応がある=安全に治療が行える、と解釈してください)。そして、「TMS治療を行えるか否か」の最終的な判断は当講座リハ科医師の診察によって決定されます(適応基準を満たしていても、医師の判断でTMS治療を見送ることもあります)。

図3
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TMS治療を受けるための手続き

 TMS治療を希望される患者様は、図4として示したように、①かかりつけ医(主治医)に慈恵医大リハ科TMS外来受診のFAX予約をしていただき、②紹介状をもって同外来を患者様が受診し、③担当医師が診察して治療適応を最終決定し、④当講座関連のいずれかのTMS施行施設にご紹介する(入院日時を決定する)、こととなります。
 2014年4月現在、図5-a、図5-bとして示したように、当講座関連のTMS施行施設は、慈恵医大の2つの附属病院を含めて全国で11あります。これらの施設でTMS治療にあたるスタッフは、慈恵医大での研修を終えているため、各施設の間で治療レベルに差はありません。なお、特に入院を希望するTMS施行施設がある場合(自宅近くに該当施設が存在する場合など)は、図5-aを参考にこれら各施設に直接にお問い合わせをいただいてもかまいません。
 現時点においてはTMS治療は、各施設の倫理委員会が承認した臨床研究として位置付けられています。よって、TMS治療を受ける場合には、入院時に、医師の説明を受けたうえで「研究参加の承諾(研究参加同意書の記入)」をお願いすることとなります。入院治療に関しては、部屋代、食事代、リハ訓練代、入院基本料などは費用として計算されます(患者様に請求されます)が、TMSの施行に関しては費用は発生しません。

図4
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図5-a
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図5-b
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TMS治療の実際~特に上肢麻痺に対するTMS治療について

 TMS治療目的の入院は、通常は2~3週間です。TMS目的で入院した場合、入院後は毎日1~2回のTMS治療(1回は通常20分間)を受けていただき、同時に集中的リハビリテーションを行うこととなります(上肢麻痺の場合は、作業療法士との訓練、失語症の場合は言語聴覚士との訓練になります)。
 例えば、脳卒中後の上肢麻痺に対するTMS治療は、現在ではNEURO(=NovEl intervention Using Repetitive TMS and intensive Occupational therapy)という愛称で呼ばれています。NEUROの実際に治療スケジュールは図6として示すごとくで、入院中は毎日TMSと集中的作業療法を繰り返すこととなります。我々の関連施設でNEUROを施行された患者様は、前述のごとくすでに2,000人以上いらっしゃいますが、概ね良好な治療成績を示しています。麻痺側上肢の運動機能を評価する点数としてFMA(Fugl-Meyer Assessment)点数というものがありますが、図7として示すように、わずか2週間の入院であってもNEUROによってFMA点数が有意に上昇する(=麻痺側上肢の運動機能が改善する)ことが確認されています。そして、その改善は退院後にも持続する(=TMS治療を終えても、症状が“ぶりかえさない”)ことも確認されました。また、上肢麻痺が改善すると、患者様の生活が、明らかに向上します。図8としてNEUROを受けた患者様の声のうち、代表的なものを示しました。これより、NEUROによる上肢麻痺の改善は「実生活に直結したもの、患者様の人生を変化させるもの」と考えられます。
なお、TMSと併用する集中的リハビリテーションのプログラムは、患者様それぞれの状態に最適なものを当講座スタッフが考案・決定することとしています。

図6
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図7
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図8
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TMS治療のこれから

 我々はこれまでの治療経験から、TMS治療は脳卒中後遺症に対する革新的な治療であると考えています。しかしながら、TMS治療は全ての脳卒中患者様に対しては行うことができないという現状、TMS治療を行っても効果がみられない患者様が存在するという現状を真摯に受け止めています。よって、今後も、患者様のご協力のもと、TMS治療のさらなる改善を目指して、様々な臨床研究を進めていきたく考えています。そして、これこそが当講座の使命であると認識しています。

 

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